analytics

12. новембар 2011.

VARFARIN, ORALNI ANTIKOAGULANT

       Oralni antikoagulansi se koriste da sprece razvoj i ponavljanje akutne duboke venske tromboze ili plucne embolije, nastavljajuci se na najpre dat heparin. Efikasan je i u sprecavanju venske tromboze kod bolesnika nakon ortopedskih i ginekoloskih intervencija. Uzimaju ih bolesnici sa prelezanim infarktom miokarda, vestackim valvulama i apsolutnom aritmijom.
        Varfarin se dozira polako i postepeno. Pre pocetka terapije, treba proveriti vreme u krvi bez terapije. Ovo je potrebno jer je moguce da je neko nasledio deficit nekog faktora koagulacije ili manji broj trombocita. Ili, vec ima insuficijenciju bubrega ili jetre. Savet je najpre 5mg/dan, 2-4 dana, zatim 2-10mg/dan uz merenje INR iz krvi. Za merenje INR iz krvi nije potrebna nikakva priprema, slobodno mozete piti i jesti bilo sta pre vadjenja krvi. Krv se moze vaditi u bilo koje doba dana, a terapija se sve vreme pije kako je lekar ordinirao. Manje doze se daju bolesnicima koji imaju vec povecan rizik za krvarenje, starijim osobama jer godine koreliraju sa senzitivnoscu leka. Varfarin se obicno uzima na usta, ali moze biti davan i venski. Intramuskularna injekcija nije preporucujuca zbog rizika od velikih modrica.
   
     Bioiskoristivost je skoro potpuna bilo da je dat oralno, venski ili rektalno.  Različiti komercijalni preparati mogu varirati u brzini rastvaranja. Hrana u želucu takođe može usporiti apsorpciju leka. Već posle 1h lek se može naći u krvi, a maksimalna koncentracija je za 2-8h. Prolazi posteljicu, izaziva defekte u centralnom nervnom sistemu kod fetusa, izaziva pobačaj,  i nalazi se u majčinom mleku. Umesto varfarina, tada koristiti heparin.
      Metaboliti se izlučuju urinom i stolicom. Poluživot je 25-60h, trajanje aktivnosti 2-5 dana.

      Interakcije:

     Lista lekova koja može uticati na efekte varfarina je čudesna. Jako je važno uputiti pacijenta šta sve utiče ne samo od lekova, već i od biljnih preparata i dodataka za hranu. Neki lekovi mogu smanjiti njegovu aktivnost: barbiturati, karbamazepin, rifampin. Zatim, veliki unos hrane bogate vitaminom K (povrće sa zelenim lišćem, potom brokoli, karfiol, kelj, kupus, paradajz, soja). Suprotno njima, neki lekovi će povećati njegovu aktivnost,  i samim tim i mogućnost krvarenja: amiodaron, metronidazol, i mnogi drugi antibiotici, izoniazid, fluoksetin, klopidogrel, ginko biloba, statini, oralni kontraceptivi, ibuprofen... Relativni nedostatak vitamina K se može videti i kod oporavka bolesnika posle operacije zbog nedovoljnog unosa hrane. Mala koncentracija faktora koagulacije se viđa i kod nekih oboljenja: loše funkcije jetre,  srčane insuficijencije, hipertiroze.... sve ove bolesti povećavaju INR. Aspirin nema nikakav uticaj i potpuno je siguran za uzimanje uz varfarin.
    Osetljivost na varfarin
    Oko 10% pacijenata zahteva samo 1.5mg/dan varfarina da bi postigao INR: 2-3.
    
    Toksičnost

   Krvarenje je glavni problem kod uzimanja oralne antikoagulantne terapije. Rizik od krvarenja raste sa intenzitetom i trajanjem terapije, kao i korišćenja lekova koji se pored varfarina ordiniraju tokom života. Mogućnost javljanja velikog krvarenja je <5% godišnje, ako je INR između 2-3. Rizik intrakranijalnog krvarenja dramatično raste kada je INR>4, naročito kod starijih pacijenata. Iskustva sa odeljenja koji se bave doziranjem i merenjem INR kod varfarina govore da se skok INR na >6 najčešće viđa kod malog unosa hrane, dijareja, maligniteta, uzimanja leka acetaminofena, i uzimanjem varfarina više nego što je prepisano.
    Lečenje INR od 5-9 je vitaminom K od 1-2.5mg, ili 3-5mg za INR>9. INR će pasti za 24-48h. Za veće INR dodaje se i sveže smrznuta plazma. Pored ovoga može se nakon 3-8 nedelja od početka uzimanja varfarina javiti plavičasta, nekada i bolna prebojenost dlanova. Javlja se i temperatura, dijareja, grčevi u stomaku, nedostatak apetita, ćelavost, promene na koži. 

     Pored varfarina postoje i još neki: Phenprocoumon (MARCUMAR) koji nije registrovan u SAD, i on ima duži poluživot od varfarina (5 dana), i dužinu trajanja 7-14 dana. Acenocoumarol (SINTHROME) naprotiv ima  kraći poluživot, 10-24h, i 2 dana dužinu dejstva. 

     Varfarin je produžio i popravio kvalitet života onih koji su, uzimajući ga, izbegli šlog. Vodite računa o INR koji se kontroliše iz krvi. Varfarin je pored toga što je lek i potencijalni ubica. Njime se truju pacovi po parkovima i podrumima, jer se iskrvarenje smatra "humanim ubistvom" - lepa hipokrizija čoveka, umišljenog vladara.