analytics

26. август 2011.

MERENJE KRVNOG PRITISKA II DEO


Za one koji bi nešto više želeli da znaju o merenju krvnog pritiska 

      Osnov dijagnostike povišenog krvnog pritiska je njegovo merenje. Iznenadjujuće je da i posle 100 godina od Korotkoffove tehnike ona ostaje najčešća, najubedljivija i najprihvatljivija za lekara iako nije za ovo vreme došlo do značajnog napretka u primeni ove metode. Korotkoffovi tonovi potiču od turbulencije protoka krvi i oscilacije zida krvnog suda (najčešće brahijalne arterije pri merenju). 

Prvi ton koji označava sistolni pritisak se poklapa sa intraarterijskim merenjem. Drugi i treći ton nemaju klinički značaj, a četvrti i peti određuju dijastolni krvni pritisak. Prilikom merenja realno je sistolni nešto niži a dijastolni nešto viši. Kod starijih osoba se prilikom merenja nekada javlja auditivna praznina i viđa se zbog postojanja oštećenja organa ili intraarterijskih oscilacija krvnog pritiska.


          Za primenu Korotkoffove tehnike koristi se živin manometer (najcesce jer uliva poverenje i lekaru i pacijentu), aneroidni sfigomanometari i hibridni sfigmanometri (koji će zameniti zivine).
        Pored auskultatorne metode koristi se i oscilometrijska tehnika koja zahteva primenu algoritma za korekciju jer oscilacije krvnog suda počinju ranije i završavaju se kasnije po defleciji poveske. Ova metoda ne zahteva precizno postavljanje manžetne na brahijalnu arteriju. Ona se primenjuje pri ambulatornom merenju krvnog pritiska (AMKP). Merenje na prstu (neopterećeni pritisak manžetne) nije za kliničku upotrebu jer je nedovoljno precizan i skup.
      Ultrazvučno merenje se koristi za bebe i princip je u postavljanju ultrazvučnog transmitera ispod poveske a beleži se Doppler faza posle protoka krvi (sistolni) i najveći pokreti krvnog suda kao dijastolni krvni pritisak. Tonometri mere krvni pritisak iznad radijalne arterije što zahteva precizno postavljanje transdjusera što ga čini poziciono zavisnom metodom i kod hipertenzivnih osoba je neprecizan te se ne preporučuje za kliničku praksu.
          Svi aparati koji se koriste zahtevaju stalnu validaciju – baždarenje. Nažalost, kod nas nema adekvatnih ustanova koje se bave ovim poslom.
          Poslednjih 50 godina se u postavljanju dijagnoze povišenog krvnog pritiska koristi merenje u ambulanti od strane lekara ili medicinske sestre. Dobijeni rezultati na ovaj način koriste se i za epidemiološka i klinička istraživanja. Međutim, pokazalo se da ovaj način u sebi nosi dve moguće greške:
-          tehnička neispravnost aparata
-          WCH 

      Dugogodišnji “zlatni” standard  je bio živin sfigmomanometar ali je on povucen iz upotrebe jer je živa otrovna (isparava i zagađuje okolinu) a zamenjuju ga drugi aparati koji se prema njemu  baždare i kalibrišu. Poveske koje se koriste su:
·         12 x 22 cm ( za obim nadlaktice 22-26 cm)
·         16 x 30 cm ( za obim nadlaktice 27-34 cm)
·         16 x 36 cm ( za obim 35-44 cm)
·         16 x 42 cm ( za obim 45-52 cm)
Uobičajeno je merenje krvnog pritiska u sedećem položaju, uvek ga meriti dva puta u razmaku od 2 minuta i izračunati prosečnu vrednost. Obavezno je merenje na obe ruke pri prvom pregledu a za kontrolna merenja koristi se nekompetentna ruka. Propozicije za merenje krvnog pritiska su strogo definisane kako za bolesnika tako i za lekara/sestru.
Samokontrola (samomerenje): Ranije su korišćeni aneroidni manometri a danas ulaze u upotrebu automatski elektronski aparati koji koriste oscilometrijski način merenja na brahijalnoj arteriji. Samokontrola krvnog pritiska ima više prednosti u odnosu na merenje u zdravstvenoj ustanovi ili AMBP jer omogućava praćenje u različitim vremenima tokom dana, nedelja, meseci i godina. Prateći rezultate  pokazalo se da se samomerenjem postiže bolja kontrola krvnog pritiska i bolja saradnja bolesnika u lečenju. Tehnološke mogućnosti obezbeđuju samomerače sa memorijom i mogućnost povezivanja sa zdravstvenom ustanovom (telefon, e-mail). U dve odvojene studije kada je bolesnicima dat aparat bez obaveštenja o memoriji pokazalo se da pacijenti vrlo često preskaču merenje i lažno prikazuju rezultate. Preporučuje se merenje ujutru i uveče, tri merenja uzastopce u razmaku od 1 minuta. Kućno merenje uvek pokazuje niže vrednosti u odnosu na merenje u zdravstvenoj ustanovi. Preporucene vrednosti su najveće 137/84 mmHg koje odgovaraju merenju od strane lekara/sestre 140/90 mmHg. Poželjne su i niže vrednosti kada su u pitanju trudnice, dijabetičari i bubrezni bolesnici. Telemonitoring je pokazao da je u boljoj korelaciji sa AMBP nego merenje u ambulanti i može da da predikciju  morbiditeta.

Ambulatorni monitoring krvnog pritiska (AMBP)


Metoda je neinvazivna, automatizovana, omogućava merenje i danju i noću  u zadatim intervalima tokom 24 h. Sastoji se od manžetne malog monitora povezanog sa manžetom preko kabla za insuflaciju. Koriste najčešće oscilatorni način merenja krvnog pritiska a razmak između merenja je 20 do 30 minuta. Ovaj način merenja se pokazao do sada da je u najboljoj korelaciji sa  promenama na target organima uzrokovani  hipertenzijom. Njegove prednosti su sledeće:

·         dijagnostika “hipertenzije belioh mantila”-WCH
·         registrovanje dužine hipertenzivnog opterećenja tokom 24 h
·         postojanje ili gubitak dnevnog ritma (dipper-nondipper)
·         varijabilnost krvnog pritiska
·         evidentiranje ortostatske hipotenzije
·         odličan je za procenu antihipertenzivne terapije
·         dijagnostikuje maskiranu hipertenziju

Prilikom korišćenja ove metode potrebno je bolesnike uputiti u osnove tehničkih  podataka kako bi se familijarizovali sa aparatom i merenjem i da bi vodili dnevnik dnevnih aktivnosti. Dobijene vrednosti se globalno računaju kao prosečna vrednost sistolnog, dijastolnog i srednjeg pritiska tokom 24 h, tokom budnog-dnevnog dela dana i za vreme odmora-noću. Preporučene vrednosti kao normalne su niže od klasičnog pojedinačnog merenja kao i od samomorenja a dobijene su na osnovu merenja zdrave populacije i hipertenzivnih bolesnika koji su praćeni u pogledu komplikacija na ciljnim organima. Na osnovu tri velike studije (Belgijska, Irska i internacionalna datease) zaključeno je da sve vrednosti koje prelaze tokom dana 135/85 su hipertenzija (ili prehipertenzija gde je uključena i WCH), noćne koje prelaze 121/73 mmHg i ukupne za 24h veće od 136/84 mmHg.
             U dijagnostici bolesnika sa hipertenzijom potrebno je isključiti sekundarne hipertenzije i proceniti stanje ciljnih organa na koje hipertenzija utiče. Na prvom mestu je analiza urina. Biohemijske analize treba da obuhvate merenje Na, K u serumu, uree, kreatinina, kalcijuma, mokraćne kiseline, gama GT, lipoproteina, glikemije i hematološke analize. Rutinski pregled obuhvata i EKG. OVA BAZIČNA DIJAGNOSTIKA JE VEOMA INFORMATIVNA.
      EKG je inicijativna dijagnostika u svih novootkrivenih hipertenzija i čini osnov za dalje praćenje i poređenje. Važno je registrovati postojanje hipertrofije leve komore  jer kada ona postoji upućuje na tri do cetiri puta češću smrtnost od ishemijske bolesti ili insuficijencije srca.