INSULINONEZAVISNI DIJABETES I HIPERTENZIJA

Makrovaskularna bolest je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod obolelih od šećerne bolesti u Engleskoj, SAD i dugim zemljama. Isto tako je poznato da je visok krvni pritisak najveći faktor rizika za kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti.
 
Hipertenzija je vrlo česta među obolelima i to kako od insulinozavisnog (IDDM) tako i od insulinonezavisnog oblika (NIDDM) šećerne bolesti u odnosu na opštu populaciju. Rani klinički radovi su pokazali da postoji čvrsta veza između hipertenzije i dijabetesa što su kasnije velike populacione studije potvrdile (Framinghamska, Whitehall i Bedfordska studija, Diabetes Intervention Study  i UK Prospective Diabetes Study). Podaci sa različitih mesta od opštih bolnica do istraživanja u okviru prospektivnih studija pokazuju da dijabetičari stariji od 65 godina imaju 40% prevalencu hipertenzije. Zanimljivo je da je prevalenca hipertenzije veća kod žena. U dijabetesu se češće nego u ostaloj populaciji nalazi izolovana sistolna hipertenzija i to u insulinonezavisnom ili tip II šećerne bolesti. Izuzetno se među ovim bolesnicima javlja maligna ili akcelerantna hipertenzija. 


Postoje i geografske razlike i razlike izmedju urbanog i ruralnog stanovništa. Tako, multinacionalna studija Svetske zdravstvene organizacije koja je uključila 6695 dijabetičara širom Evrope je pokazala da je učestalost hipertenzije 36%  među osobama životne starosti od 35 do 54 godine, i da je među velikim gradovima recimo različita, pa je u Londonu 22% a u Berlinu 38%. U pogledu razlike između IDDM i NIDDM  hipertenzija se više sreće kod IDDM i to verovatno zbog veće prisutnosti nefropatije među ovim bolesnicima. Različiti podaci se odnose i na stalne promene arbitrarnih vrednosti krvnog pritiska, promene klasifikacije i metode merenja krvnog pritiska. Poštujući najnoviju klasifikaciju i kriterijume za definisanje hipertenzije koju je dao VII Joint National Committee,  hipertenzija u dijabetesu se sistematizuje i leči prema sledećim kriterijumima:

  • normalan krvni pritisak BP<120 i dijastolni BP<80
  • prehipertenzija: SBP  120-139 ili DBP 80-89
  • 1. stadijum hipertenzije: SBP 140-159 ili DBP 90-99
  • 2. stadijum hipertenzije: SBP >160 ili DBP  >100
Etiopatogeneza hipertenzije u dijabetesu je još uvek nepoznata, multifaktorijalna i heterogena kao i u esencijalnoj hipertenziji. Ona se pre svega razlikuje u IDDM i NIDDM. Tako je u insulinozavisnom dijabetesu hipertenzija vezana za razvoj dijabetesne nefropatije i моže se smatrati нефрогеном, dok je u NIDDM veoma kompleksna i mnogobrojni faktori koji prate ovaj oblik dijabetesa učestvuju u nastanku hipertenzije a to su gojaznost, nefropatija, hiperinsulinemija, retencija natrijuma, izmenjen adrenergični sistem i renin-angiotenzinski, atrijalni natriuretski peptid, suženje renalnih arterija i ateroskleroza koja je favorizovana.
Poslednje decenije posvećena je posebna pažnja udruženosti dijabetesa sa hipertenzijom, gojaznošću, hipelipoproteinemijom, hiperinsulinemijom i insulinskom rezistencijom poznatom kao sindrom X u nastanku vaskularne bolesti. U negojaznih hipertenzivnih osoba neoksidativni put insulinskog preuzimanja glikoze je smanjen a mesto poremećaja je predominantno u skeletnim mišićima. Rezistencija na  insulinom stimulisano preuzimanje glikoze je čest fenomen i karakterističan nalaz za NIDDM i intoleranciju na glikozu. Ukoliko je osoba gojazna i to sa centralnim tipom gojaznosti insulinska rezistencija je uvek prisutna i posebno potencirana kada je hipertenzija pridružena dijabetesu. Da li hiperinsulinemija i insulinska rezistencija dovode do hipertenzije u NIDDM nije još uvek razjašnjeno. Akutna  hiperinsulinemija  izaziva vazodilataciju, simpatičnu aktivaciju, natrijumsku reapsorbciju u bubregu i verovatno ima pozitivne hronotropske i inotropske efekte na srcu. 
Sistemski arterijski pritisak raste kada se insulin da u fiziološkim dozama i pada kada je simpatični odgovor insuficijentan i vezan za hronično i dugotrajno davanje insulina. Međutim, insulinska rezistencija povećava vaskularnu rezistenciju i podiže krvni pritisak preko stimulisanja glatkih mišića vaskulature  i to mehanizmom  vazokonstrikcije i proliferacijom mišićnih ćelija krvnog suda. Genetska predispozicija ima značajnu kariku u lancu koji povezuje dijabetes sa hipertenzijom. Pokazana je veća učestalost hipertenzije u porodicama pacijenata sa NIDDM i visokim krvnim pritiskom. Učestalost  hipertenzije kod roditelja obolelih od IDDM i odnos među decom i blizancima ima istu formu kao i kod esencijalne hipertenzije. Potvrda uticaja genetskih faktora za nastanak hipertenzije kod bolesnika sа NIDDM je nalaz oštećenog natrijum-litijum kontratransporta u eritrocitima obolelih. Ovaj poremećaj može da predhodi nastanku dijabetesne nefropatije. U spektru mnogobrojnih etiopatogentskih faktora hipertenzije u dijabetesu pridružuje se i aktivacija renin-angiotenzinskog-aldosteronskog sistema koja doprinosi retenciji natrijuma i hipervolemiji. U dijabetesu je registrovana veća osetljivost na angiotenzin II i aldosteron krvnih sudova i da se ova promena menja pošto je zavisna od stepena glikoregulacije. Koncentracije kateholamina su normalne kod dijabetesnih bolesnika ali je osetljivost adrenergičnih receptora povećana i to u zavisnosti od godina bolesnika, trajanja dijabetesa i primenjene terapije. Коначно, može se reći da udruženost dijabetesa sa hipertenzijom je potvrdjena sa vrlo velikom učestalošću ali je patogeneza nepoznata i sigurno različita kada je u pitanju IDDM ili NIDDM.
Hipertenzija u dijabetesu predstavlja glavni faktor rizika za razvoj mikrovaskularne i posebno makrovaskularne bolesti zbog čega je lečenje hipertenzije paralelno i jednako važno kao i lečenje same šećerne bolesti. Međutim, terapija hipertenzije u dijabetesu je veoma delikatno i kompleksno pitanje. Primena određenih lekova može nepovoljno uticati na glukoznu i lipoproteinsku homeostazu ili se uplitati u metabolički i hemodinamski odgovor na hiper i hipoglikemiju. Postojanje komplikacija dijabetesa kao što je autonomna neuropatija, periferna vaskularna bolest ili nefropatija mogu ograničiti ili potpuno isključiti neku antihipertenzivnu terapiju. Medikamentna terapija je različita za insulinozavisni i insulinonezavisni dijabetes jer je i patogeneza hipertenzije različita.


Lečenje hipertenzije u dijabetesu ima osnovne postulate koji se ne razlikuju od terapije esencijalne hipertenzije a podrazumevaju redukciju telesne težine ako je ona povišena, dijetu, fizičku aktivnost, prekidanje pušenja i uzimanja alkohola i na kraju medikamentnu terapiju.
Idealan antihipertenzivni lek za obolele od dijabetesa bi bio sa sledećim osobinama:

  • da efikasno snižava krvni pritisak na postavljene vrednosti koje je dao ЈNC VII
  • da ne utiče na smanjenje glukozne tolerancije i da ne interreaguje sa antidijabetičnim lekovima
  • da ne ometa prepoznavanje hipoglikemije i hiperglikemije od strane bolesnika
  • da ne dovodi do posturalne hipotenzije
  • da ne smanjuje protok krvi u nogama
  • da ne dovodi do impotencije
  • da ne smanjuje bubrežnu funkciju
  • da smanji rizik od koronarne arterijske болести
Posebno mesto u lečenju hipertenzije danas se pridaje nefarmakološkoj terapiji: dijeti, određenoj fizičkoj aktivnosti, unosu kalijuma a smanjenom unosu natrijuma, prekidanje pušenja, umerenom unosu alkohola i relaksantnoj terapiji. Programirana i dobro vođena nefarmakološka terapija može da odloži primenu lekova ili da smanji broj, doze i ublaži neželjene efekte farmakološke terapije. Ona ima mesto i u primarnoj i sekundarnoj prevenciji hipertenzije u dijabetesu.
Izbor antihipertenzivne terapije treba da bude individualan i ograničen kada je god to moguće na monoterapiju bilo promenom vrste leka ili povećanjem doze. Višestepena terapija u dijabetesu dovodi do mnogobrojnih problema komplikujući samu šećernu bolest ili postojeće komplikacije koje obrnuto mogu da utiču na efikasnost primenjene terapije.

Коментари

Популарни постови са овог блога

NE SAMO ZA USKRS

SREĆNI, ZNAČI ZDRAVI