analytics

07. новембар 2011.

LEČENJE GOJAZNOSTI

 Postati i ostati mršav!!!
        Lekari bi trebalo da proveravaju bolesnike u smislu gojaznosti. Pet glavnih koraka su: 

  • od kada datira gojaznost?
  • pregled bolesnika da bi se odredio stepen i tip gojaznosti
  • pridružena stanja
  • nivo slabljenja
  • koliko se pacijent adaptirao na novi način života. 
Tokom ovih pregleda potrebno je obratiti pažnju na to koji su faktori udruženi sa pacijetovom gojaznošću? Kako gojaznost remeti njegovo zdravlje i koliki je njegov rizik zbog gojaznosti? Da li je pacijent motivisan da zapocne neki program slabljenja?

Postoje oboljenja koja pogoduju razvoju gojaznosti a to su policistični jajnici (40% bolesnica je gojazno), hipotireoza, Kusingov sindrom... I neki lekovi je mogu izazvati kao insulin, sulfonilurea, steroidi, psihotropni agensi, stabilizatori raspoloženja (litijum), antidepresivi (triciklični, inhibitori MAO, paroksetin, mirtazapin), antiepileptični lekovi (valproat, gabapentin, karbamazepin). NSAID i kalcijumski antagonisti mogu prouzrokovati zadržavanje tečnosti, ali to nije gojaznost.
       Abdominalna gojaznost je nezavisni faktor rizika za razvoj šećerne bolesti i kardiovaskularne bolesti. Tako su nastale preporuke za žene i muškarce u svim delovima sveta. U Evropi, preporučeni obim struka za žene je 80 cm, za muškarce 90 cm. Dobra fizička kondicija je razlog za smanjenje ukupnog mortaliteta nezavisno od visine BMI.
       Ovde bi trebalo da bude onaj deo o holesterolu, zatim "dobrom" i "lošem" kao njegovim frakcijama, ali kako u to ne verujem (najlepše rečeno o onome šta ustvari mislim o tome), ovde o tome neće biti reči. Ali, reći ću da se HDL povećava fizičkom aktivnošću.
        Terapija gojaznosti počinje promenom stila života. Tome se može pridružiti farmakoterapija i hirurgija. Dole je prikazana tabela sa preporučenom terapijom u odnosu na visinu BMI. Realno za očekivanje je da se izgubi 10% težine za 6 meseci dijete. 


Table 78-5 A Guide to Selecting Treatment
BMI Category
Treatment 25–26.9 27–29.9 30–35 35–39.9 40
Diet, exercise, behavior therapy With comorbidities With comorbidities + + +
Pharmacotherapy With comorbidities + + +
Surgery With comorbidities +


Source: From National Heart, Lung, and Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity (2000).
      
       Gubitak kilograma promenom načina zivota


      Gojaznost obuhvata tri glavna elementa: hrana i njene navike, fizička aktivnost i ponašanje. Najpre moraju naučiti koliko koja vrsta hrane ima kalorija, koliko se troši fizičkom aktivnošću, i kako to sve objediniti u svom zivotu. Ovakvim razmišljanjem i sa malo pažnje, može se izgubiti 3-5 kg.


       Gubitak dijetom

      Najvaznije je smanjiti unos kalorija. Najbolje je u pocetku smanjiti unos kalorija za 500-1000/dnevno. Ovako se gubi 0.5-1 kg/nedeljno. Ovo se moze postici na razne nacine. Smanjenjem velicine uobicajenih obroka. Menjanjem namirnica za voce i povrce. Neki menjaju za raznolike zitarice, a neki uzimaju posnije meso... U svakom slucaju, vazno je korigovati se tako da to bude realno, prakticno i ostvarivo. 
     Dalje bi prema raznolikim preporukama trebalo da vam kazem koliko cega bi trebalo da unosite dnevno. Koliko soli, koliko proteina, masti, ugljenih hidrata, voca povrca....ustvari....trebalo bi prvo dobro da se pomucite sve to da naucite, a potom da pretvorite zivot u vodjenje racuna o svom prehranjivanju, za sta vam je prema danasnjim preporukama potrebno 18 od 24h. Dovoljno je da samo jedan obrok zamenite dijetalnim i oslabicete za 7-8%. To bi znacilo da u zamenjenom obroku bude dosta proteina, vrlo malo ugljenih hidrata i nista masti. Ovakve dijete se baziraju na tome da su ugljenihidrati glavni izvori zla gojaznosti i da vode u insulinsku rezistenciju. Takva je i cuvena Atkins dijeta koja sadrzi samo 5-15% ugljenih hidrata. Ovo ce manjiti trigliceride i moguce povecati HDL.Ovo ce se desiti samo u prvoj fazi dijete, ako se nastavi, efekti posle godinu dana ce biti isti sa svim dijetama - Sjajni - vi mrsavi i zdravi!!!
        Ljudi su skloni da stalno uzimaju istu zapreminu hrane. Ukoliko se u porciji neke vrste hrane zamene vodom ili vlaknima, ukupne kalorije ce takodje biti manje. U ovu hranu bi spadale supe, voce, povrce, zobene pahuljice, manje masno meso. U hranu koja zauzima malu zapreminu, a sadrzi mnoooogo kalorija spadaju: cips, perece, zumance, sirevi, masno meso. 
         Ponekada se primenjuju dijete sa jako malo kalorija. One omogucavau brzo smanjenje telesne tezine za 13-23kg za 3-6 meseci. Postoji i tkz. "dijeta klinike Mejo", koju zapravo nikada istoimena klinika nije promovisala. Ova dijeta UOPSTE NEMA ugljene hidrate. Bazira se na proteinima i mastima. Njome se gubi 7-10kg za dve nedelje. Bila je jako poznata pre par decenija. Jedini covek za koga sam cula da je izdrazao svih 14 dana i to dva puta u zivotu, je moj ujak Prof. Slobodan Mica Rajovic. I zaista koliko je prognozirano, toliko je i izgubio. Ovo su dijete sa oko 800 kalorija dnevno. One se preporucuju ljudima sa BMI vecim od 30. Ovde postoji rizik od nastanka kamenca, koji raste eksponencijalno za kolicinom izgubljenih kilograma nedeljno. Sansa pocinje od 1.5kg nedlejno manje. 
           Fizicka aktivnost
      Amerikanci preporucuju 150 minuta umerene fizicke aktivnosti nedlejno, ili 75min ozbiljne fizicke aktivnosti. Smernice se mogu naci na: www.health.gov/paguidelines. Fizicka aktivnost od 300 minuta nedeljno obezbedjuje smanjenje i odrzavanje te smanjene tezine.
           Farmakoterapija
          Dodatne terapije pored dijete treba preporuciti pacijentima sa BMI vecim od 30, ili 27 za one koji imaju neke od ugrozavajucih bolesti. Ovo se postize centralno aktivnim lekovima koji menjaju monoamino neurotransmiter. Druga strategija je da se smanju apsorpcija masti iz sistema za varenje. 
           Lekovi koji svojim centralnim efektom izazivaju anoreksiju
         Ovim mehanizmom omogucavaju gubitak kalorija bez patnje i osecaja nedostatka hrane.  Mesto dejstva je u hipotalamusu, a svojim dejstvom povecavaju noradrenalin, serotonin i nesto manje dopamin. Vecina ima isti mehanizam sem kod sibutramina koji ne treba mesati sa amfetaminom, jer ne izaziva zavisnost. Sibutramin je jedini lek ove vrste registrovan u SAD za dugorocnu upotrebu. tako je bilo do 2010 kada ga je svojevoljno prozivodjac povukao jer izaziva nefatalne srcane udare i slogove kod bolesnika koji vec imaju kardiovaskularne bolesti. 
           Lekovi koji deluju na periferiji
          Orlistat (Xenical) inhibira lipazu i fosfolipazu A2, koja je potrebna za razgradnju masti.  Smanjuje 30% apsorpcije masti, ukoliko se uzima 3x1 kapsula. Po prekidanju leka, stolica se normalizuje za 2-3 dana. Orlistat poseduje zanimljiv nezeljeni efekart, a to je masna stolica. To podrazumeva da ne smete "gresiti", odnosno morate izbegavati masti u ishrani, jer inace necete stici do toaleta. Time se koliko ja shvatam postize dupli efekat. Manje masti organizam apsorbuje, a vi manjim unosenjem iz straha date manje u ponudu. Lek je u uspesnoj upotrebi vec 4.5 godine. 
 
          Lekovi endokanaboidnog sistema
        Deluje na kanaboidne receptore koji inace imaju uticaja na nase raspolozenje, apetit, dozivljaj bola, i periferni metabolizam masti. Rimonabant je otkriven 1994g, ali je imao nezeljene efekte: depresiju, uznemirenost, nesanicu, agresivnost, suicidne misli. Zbog svega ovoga, FDA ga je u SAD zabranio 2007. Ipak u 2008g, je bio dostupan u 56 zemalja sveta, ali ga je EMEA u januaru 2009g, zabranila u Evropi. 
          Lekovi za lecenje gojaznosti u istrazivanju
      Nekoliko lekova ceka odobrenje. Oni imaju isti efekat kao i prethodni, ali su im dodati jos poneki. Sacekacemo da vidimo ko ce se od njih pojaviti na trzistu pa cemo kasnije o tome pricati. 
        Sledece sto ostaje je hirurgija koja se od skoro radi i kod nas. Rezervisana je za bolesnike sa BMI>40 ili one sa BMI>35 ali sa pridruzenim bolestima.  Detalje ove bariatricne medicine ovde necemo opisivati. 
   
        Sta god radili, sve se na kraju svodi na manji unos hrane. Isto tako sve ono sto je manje ukusno manje goji. Oslabiti je divno, i jedna je od retkih stvari na ovome svetu koja zavisi samo od nas. Kada analizirate sta jedete i koliko, imate li neke poremecaje ili bolesti koji vas goje,  ili se gojite a "nista" ne jedete, uvek imajte u glavi najslikovitiju recenicu Prof. dr Milice Nesovic:

         "U Ausvicu niko nije bio debeo"

Bray GA, Greenway FL: Pharmacologic treatment of the overweight patient. Pharmacol Rev 59:151, 2007[PMID: 17540905]  [Full Text]
———, Wilson JF: In the clinic: Obesity. Ann Intern Med 149:ITC4-1, 2008
DeMaria EJ: Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 356:2176, 2007[PMID: 17522401]  [Full Text]
Eckel RH: Nonsurgical management of obesity in adults. N Engl J Med 358:1941, 2008[PMID: 18450605]  [Full Text]
Kushner RF: Roadmaps for clinical practice: Case studies in disease prevention and health promotion—assessment and management of adult obesity: A primer for physicians. Chicago, American Medical Association, 2003. Available online at www.ama-assn.org/ama/pub/category/10931.html
———: Anti-obesity drugs. Expert Opin Pharmacother 9:1339, 2008
McTigue KM et al: Screening and interventions for obesity in adults: Summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 139:933, 2003. (Appendix tables available at www.annals.org)
National Heart, Lung, and Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity: Practical guide: Identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Bethesda, MD, National Institutes of Health pub number 00-4084, Oct. 2000. Available online at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/practgde.htm
Vetter ML et al: Narrative review: Effect of bariatric surgery on type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 150:94, 2009[PMID: 19153412]  [Full Text]
Wadden TA et al: Lifestyle modification for the management of obesity. Gastroenterology 132:2226, 2007[PMID: 17498514]  [Full Text]
Wee CC: A 52-year-old woman with obesity: Review of bariatric surgery. JAMA 302:1097, 2009[PMID: 19671886]  [Full

http://www.amazon.com/Harrisons-Principles-Internal-Medicine-Volumes/dp/007174889X/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1320693494&sr=8-1