analytics

02. децембар 2011.

INSULINONEZAVISNI DIJABETES I HIPERTENZIJA

Makrovaskularna bolest je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod obolelih od šećerne bolesti u Engleskoj, SAD i dugim zemljama. Isto tako je poznato da je visok krvni pritisak najveći faktor rizika za kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti.
 
Hipertenzija je vrlo česta među obolelima i to kako od insulinozavisnog (IDDM) tako i od insulinonezavisnog oblika (NIDDM) šećerne bolesti u odnosu na opštu populaciju. Rani klinički radovi su pokazali da postoji čvrsta veza između hipertenzije i dijabetesa što su kasnije velike populacione studije potvrdile (Framinghamska, Whitehall i Bedfordska studija, Diabetes Intervention Study  i UK Prospective Diabetes Study). Podaci sa različitih mesta od opštih bolnica do istraživanja u okviru prospektivnih studija pokazuju da dijabetičari stariji od 65 godina imaju 40% prevalencu hipertenzije. Zanimljivo je da je prevalenca hipertenzije veća kod žena. U dijabetesu se češće nego u ostaloj populaciji nalazi izolovana sistolna hipertenzija i to u insulinonezavisnom ili tip II šećerne bolesti. Izuzetno se među ovim bolesnicima javlja maligna ili akcelerantna hipertenzija. 


Postoje i geografske razlike i razlike izmedju urbanog i ruralnog stanovništa. Tako, multinacionalna studija Svetske zdravstvene organizacije koja je uključila 6695 dijabetičara širom Evrope je pokazala da je učestalost hipertenzije 36%  među osobama životne starosti od 35 do 54 godine, i da je među velikim gradovima recimo različita, pa je u Londonu 22% a u Berlinu 38%. U pogledu razlike između IDDM i NIDDM  hipertenzija se više sreće kod IDDM i to verovatno zbog veće prisutnosti nefropatije među ovim bolesnicima. Različiti podaci se odnose i na stalne promene arbitrarnih vrednosti krvnog pritiska, promene klasifikacije i metode merenja krvnog pritiska. Poštujući najnoviju klasifikaciju i kriterijume za definisanje hipertenzije koju je dao VII Joint National Committee,  hipertenzija u dijabetesu se sistematizuje i leči prema sledećim kriterijumima:

  • normalan krvni pritisak BP<120 i dijastolni BP<80
  • prehipertenzija: SBP  120-139 ili DBP 80-89
  • 1. stadijum hipertenzije: SBP 140-159 ili DBP 90-99
  • 2. stadijum hipertenzije: SBP >160 ili DBP  >100
Etiopatogeneza hipertenzije u dijabetesu je još uvek nepoznata, multifaktorijalna i heterogena kao i u esencijalnoj hipertenziji. Ona se pre svega razlikuje u IDDM i NIDDM. Tako je u insulinozavisnom dijabetesu hipertenzija vezana za razvoj dijabetesne nefropatije i моže se smatrati нефрогеном, dok je u NIDDM veoma kompleksna i mnogobrojni faktori koji prate ovaj oblik dijabetesa učestvuju u nastanku hipertenzije a to su gojaznost, nefropatija, hiperinsulinemija, retencija natrijuma, izmenjen adrenergični sistem i renin-angiotenzinski, atrijalni natriuretski peptid, suženje renalnih arterija i ateroskleroza koja je favorizovana.
Poslednje decenije posvećena je posebna pažnja udruženosti dijabetesa sa hipertenzijom, gojaznošću, hipelipoproteinemijom, hiperinsulinemijom i insulinskom rezistencijom poznatom kao sindrom X u nastanku vaskularne bolesti. U negojaznih hipertenzivnih osoba neoksidativni put insulinskog preuzimanja glikoze je smanjen a mesto poremećaja je predominantno u skeletnim mišićima. Rezistencija na  insulinom stimulisano preuzimanje glikoze je čest fenomen i karakterističan nalaz za NIDDM i intoleranciju na glikozu. Ukoliko je osoba gojazna i to sa centralnim tipom gojaznosti insulinska rezistencija je uvek prisutna i posebno potencirana kada je hipertenzija pridružena dijabetesu. Da li hiperinsulinemija i insulinska rezistencija dovode do hipertenzije u NIDDM nije još uvek razjašnjeno. Akutna  hiperinsulinemija  izaziva vazodilataciju, simpatičnu aktivaciju, natrijumsku reapsorbciju u bubregu i verovatno ima pozitivne hronotropske i inotropske efekte na srcu. 
Sistemski arterijski pritisak raste kada se insulin da u fiziološkim dozama i pada kada je simpatični odgovor insuficijentan i vezan za hronično i dugotrajno davanje insulina. Međutim, insulinska rezistencija povećava vaskularnu rezistenciju i podiže krvni pritisak preko stimulisanja glatkih mišića vaskulature  i to mehanizmom  vazokonstrikcije i proliferacijom mišićnih ćelija krvnog suda. Genetska predispozicija ima značajnu kariku u lancu koji povezuje dijabetes sa hipertenzijom. Pokazana je veća učestalost hipertenzije u porodicama pacijenata sa NIDDM i visokim krvnim pritiskom. Učestalost  hipertenzije kod roditelja obolelih od IDDM i odnos među decom i blizancima ima istu formu kao i kod esencijalne hipertenzije. Potvrda uticaja genetskih faktora za nastanak hipertenzije kod bolesnika sа NIDDM je nalaz oštećenog natrijum-litijum kontratransporta u eritrocitima obolelih. Ovaj poremećaj može da predhodi nastanku dijabetesne nefropatije. U spektru mnogobrojnih etiopatogentskih faktora hipertenzije u dijabetesu pridružuje se i aktivacija renin-angiotenzinskog-aldosteronskog sistema koja doprinosi retenciji natrijuma i hipervolemiji. U dijabetesu je registrovana veća osetljivost na angiotenzin II i aldosteron krvnih sudova i da se ova promena menja pošto je zavisna od stepena glikoregulacije. Koncentracije kateholamina su normalne kod dijabetesnih bolesnika ali je osetljivost adrenergičnih receptora povećana i to u zavisnosti od godina bolesnika, trajanja dijabetesa i primenjene terapije. Коначно, može se reći da udruženost dijabetesa sa hipertenzijom je potvrdjena sa vrlo velikom učestalošću ali je patogeneza nepoznata i sigurno različita kada je u pitanju IDDM ili NIDDM.
Hipertenzija u dijabetesu predstavlja glavni faktor rizika za razvoj mikrovaskularne i posebno makrovaskularne bolesti zbog čega je lečenje hipertenzije paralelno i jednako važno kao i lečenje same šećerne bolesti. Međutim, terapija hipertenzije u dijabetesu je veoma delikatno i kompleksno pitanje. Primena određenih lekova može nepovoljno uticati na glukoznu i lipoproteinsku homeostazu ili se uplitati u metabolički i hemodinamski odgovor na hiper i hipoglikemiju. Postojanje komplikacija dijabetesa kao što je autonomna neuropatija, periferna vaskularna bolest ili nefropatija mogu ograničiti ili potpuno isključiti neku antihipertenzivnu terapiju. Medikamentna terapija je različita za insulinozavisni i insulinonezavisni dijabetes jer je i patogeneza hipertenzije različita.


Lečenje hipertenzije u dijabetesu ima osnovne postulate koji se ne razlikuju od terapije esencijalne hipertenzije a podrazumevaju redukciju telesne težine ako je ona povišena, dijetu, fizičku aktivnost, prekidanje pušenja i uzimanja alkohola i na kraju medikamentnu terapiju.
Idealan antihipertenzivni lek za obolele od dijabetesa bi bio sa sledećim osobinama:

  • da efikasno snižava krvni pritisak na postavljene vrednosti koje je dao ЈNC VII
  • da ne utiče na smanjenje glukozne tolerancije i da ne interreaguje sa antidijabetičnim lekovima
  • da ne ometa prepoznavanje hipoglikemije i hiperglikemije od strane bolesnika
  • da ne dovodi do posturalne hipotenzije
  • da ne smanjuje protok krvi u nogama
  • da ne dovodi do impotencije
  • da ne smanjuje bubrežnu funkciju
  • da smanji rizik od koronarne arterijske болести
Posebno mesto u lečenju hipertenzije danas se pridaje nefarmakološkoj terapiji: dijeti, određenoj fizičkoj aktivnosti, unosu kalijuma a smanjenom unosu natrijuma, prekidanje pušenja, umerenom unosu alkohola i relaksantnoj terapiji. Programirana i dobro vođena nefarmakološka terapija može da odloži primenu lekova ili da smanji broj, doze i ublaži neželjene efekte farmakološke terapije. Ona ima mesto i u primarnoj i sekundarnoj prevenciji hipertenzije u dijabetesu.
Izbor antihipertenzivne terapije treba da bude individualan i ograničen kada je god to moguće na monoterapiju bilo promenom vrste leka ili povećanjem doze. Višestepena terapija u dijabetesu dovodi do mnogobrojnih problema komplikujući samu šećernu bolest ili postojeće komplikacije koje obrnuto mogu da utiču na efikasnost primenjene terapije.